在综合医院心理门诊对应用心理学专业学生临床教学实践医学院校开设应用心理学专业已有10 余年的历史, 其培养目标是: 培养具备心理学基本理论、基本知识、基本技能, 同时具备基础医学和临床医学基本常识, 能在医疗卫生机构和各级学校从事心理咨询、心理治疗以及心理健康教育的高级专门人才。为达到这个目标, 在专业实习阶段于综合医院心理咨询科门诊进行实习显得非常重要。
由于专业特点, 应用心理学专业的学生在心理测量、沟通能力、人文素质修养方面相对具有优势, 但在临床心理学理论和技能方面欠缺。我科教师在应用心理学专业学生于门诊实习期间, 针对其专业特点和知识结构进行临床教学, 取得了良好的成效。
一、培养学生精神疾病的临床思维, 提高病史询问、精神检查技能
虽然应用心理学专业的学生将来的就业方向主要是心理咨询和治疗, 但具备良好的临床逻辑思维对其专业素质十分重要。很多器质性疾病可能以精神病性障碍或情绪问题为首发症状, 这类疾病隐蔽性强、精神症状与所谓的功能性精神障碍难以区别, 但后果严重, 应用心理学专业的学生往往对此缺乏认识。因此在临床带教过程中对学生强调首先排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍的临床思维。详细的纵向病史、完善的精神检查, 对于当前的诊断和治疗有决定作用, 然而学生往往不知从何下手询问病史, 对精神检查的方法和内容一头雾水。在临床带教过程中, 带教老师对典型疾病的诊断过程进行分析, 指导病史询问、精神检查技巧, 培养学生在诊断过程中使用决策树流程的意识,学习把病史、精神现况检查纳入到临床逻辑思维中, 从而在短时间内大大提高了学生的临床思维水平。
二、了解精神疾病的分类原则、诊断标准、治疗原则
初学精神医学的学生, 只了解个别重点疾病的临床表现及治疗原则, 对整个精神障碍的分类体系不了解, 在遇到临床上常见的非典型病例时往往不知如何分类, 容易诊断错误。因此在临床教学过程中, 专门安排有关讲座和临床病例分析, 让学生了解精神疾病的分类原则, 是以症状学分类为主, 个别疾病使用病因学分类。在症状群的基础上进行疾病诊断。了解精神疾病国际分类、美国精神疾病分类、中国精神疾病分类( CCMD3) 的诊断标准, 从而对精神障碍的分类有提纲挈领的认识, 能对疾病诊断的大体方向进行判断。精神障碍的药物治疗有其自身的特点, 一般12 星期起效, 要让学生了解从小剂量开始, 足量、足疗程、个体化用药的治疗原则。了解常用不同抗精神病药物、抗抑郁剂作用机制和用药特点。这些提纲挈领性的临床知识为以后进一步的自学打下坚实的基础。
三、提高心理咨询、心理治疗、心理测量的实践能力
在实践中, 征得患者的同意后, 要求学生全程参与心理咨询和治疗的全过程。重点学习心理咨询的基本技术, 如开场、接纳与反映、架构、倾听、引导、安慰和承诺、暗示技术, 以及一些促进变化的策略和技术。初步掌握专业性心理治疗如心理防御机制和认知行为治疗的理论和技术。以认知治疗为例, 从开始学习收集资料, 量表评估、治疗方案的制定,到家庭作业的监督。从治疗中具体学习负性自动思维的识别和检验、功能失调性假设的识别和盘诘的方法和技术。对于心理测量, 一是要求通过对患者施测来熟悉常用症状量表的项目, 强化症状学的认识; 其次掌握学会根据病种、病情来选择量表, 如老年患者在使用简易智能测试量表(MMSE) 评价其认知功能时, 要注意评估其情绪, 已鉴别认知功能的下降是否与抑郁情绪有关。还要学会总结评价结果, 如综合医院常见的躯体形式障碍患者MMPI 的编码方式多为31/ 13 模式, 根据量表结果来帮助提高诊断的准确性。另外通过参与带教老师的会诊工作, 体会精神疾病尤其是情绪障碍在临床各科的普遍性。学会通过现场的支持性心理干预, 处理患者的心理应激。
四、开展读书报告、病例讨论、网络信息讨论活动
在实习期间, 带教老师向同学推荐阅读部分经典的心理学、哲学和精神医学的书籍, 定期轮流做读书报告。通过这一方式, 开阔了视野, 全体学生在获取知识上取得了事半功倍的效果。对病例的讨论要求学生结合患者的成长历程、婚姻、生活事件分析其病程和症状表现, 在确定治疗方案时, 讨论如何给患者以心理支持和心理治疗, 体会社会心理文化因素在精神疾病发病, 进展和治疗中的作用。指导学生登陆我科网站或相关的论坛,实时回答患者的问题或发表精神疾病的科普知识。同时对网络上报道的有关自杀、刑事案件或重大灾难事件进行讨论, 让学生从案例的行为分析可能的相关疾病精神症状, 引导学生思考疾病的临床表现、诊断和治疗原则, 讨论灾难事件对群体的心理应激和危机干预的措施。通过这些手段开阔了学生的视野, 增长了知识, 锻炼了沟通能力。
五、改革考核模式
我科采用角色互换扮演的方式对学生进行考核, 每位学生要求分别扮演医生、患者和家属。例如抑郁症患者的扮演者应主要从情感体验和外显行为来表现症状。医生的扮演者应用恰当的沟通方式与病人进行交流, 用准确的语言去挖掘症状, 同时给予病人亲切的安慰与耐心的解释, 缓解患者的悲观情绪, 提高治疗的信心。家属的扮演者应从焦急的心态, 对医生寄托厚望, 希望医生快点治好患者的病等方面进行角色体验。这种考试方法充分调动了学生的积极性, 达到了非常好的掌握理论, 提高表达能力和沟通技巧的效果。总之, 通过在综合医院心理咨询科的实习, 应用心理学专业的学生对精神病学的体系有了全局性的了解, 知识结构更加合理, 实践技能更加全面, 可塑性更强, 专业化程度更高。
