行为主义心理治疗学家们否定弗洛伊德精神分析疗法的繁琐、低效及其精神动力学原理的神秘, 主张采用立竿见影的行为矫正疗法, 强调心理治疗的理论基础是学习理论。在他们看来, 所有抑郁症的心理变态本质上都是后天习得的一种不适应行为; 所有治疗技术本质上也都使患者消退不适应行为和有效获得适应性行为的一种学习方法。那么, 再扩展一步说, 所有的有效学习理论与技术都可能有效地用于心理治疗, 先进的当代认知学习理论与技术当然也不例外。在我国心理治疗领域里运用当代认知学习技术的治疗先例之所以如此罕见, 主要是因为把认知学习技术运用于心理治疗, 须满足两个前提条件: 一是心理治疗的指导思想不是精神动力学的而是学习论的, 至少要在理论上承认心理治疗的实质是一种学习过程; 二是能熟练掌握和自如地运用当代认知学习理论和技术。自90 年代初, 笔者曾撰文阐述潜意识条件性情绪反射机制, 试图运用经典条件反射学习原理代替精神动力学对潜意识的情绪障碍的解释。本文又以一次成功的心理治疗为例, 再进一步以学习原理揭示抑郁症及其治疗的本质。
一、问题提出: 情绪反射说对心理障碍机理的解释与神秘的潜意识故事
冒味地将精神分析与神秘的潜意识故事联在一起, 只是客观地概括了一种现象而并无贬责之意。每一个熟悉精神分析疗法的人都不会否认: 每当人们用精神分析理论或方法解决一个问题或治愈一个患者时, 其素材都够得上是一个神奇的潜意识故事。并且这个故事都不能像行为疗法那样因果联系直观,根据确凿。90 年代初, 当我们面临10 多例心理障碍的个案材料时, 还是用条件性情绪反射原理对其作了学习论的解释。º 如果用精神分析方法分析这些个案材料, 则将立刻陷人团团迷雾之中。以我们于19 90年在《大众心理学》杂志上发表的一对因心理障碍原因而离异的新婚夫妇的个案为例说明其中利弊。»农村女青年梁某, 在走黑路时受惊吓, 此后每当听_______到丈夫呼唤她名字时, 都产生恐惧, 心慌、两臂无力等反应。由于当地农民用“殃魂附体”解释此现象,因而久治无效。此案例若是用学习论观点进行分析,很快找到病因是由于梁某在受到惊吓同时听到丈夫呼唤她的名字, 导致大脑中形成丈夫呼唤声音与受惊吓时的情绪反应之间形成条件性情绪反射, 以后一听到丈夫呼唤便自动实现受到惊吓时的恐惧情绪反应。按此原理确定治疗方案, 用系统脱敏治疗, 一周内便可明显见效。
若用精神动力学疗法事情就变得相当复杂而具有故事性, 其治疗原理是: 通过催眼分析帮助患者唤回失落的早期经验, 即从潜意识中把深深埋藏多年的“幼年精神创伤” 或“被压抑在潜意识中未能得到解决的欲望” 等心理矛盾冲突召回到意识中来加以领悟或认识。» 根据本个案的实际情况, 催眼分析后将找到如下原因: 梁某之所以害怕听到丈夫叫自己名字的声音, 是因为这声音和她童年时代母亲呼唤她的声音十分相像, 即在她潜意识中这声音就代表了她母亲, 而母亲则是威胁她恋父情结的敌人。在催眠状态下不费力就能为上述说法找到足够证据, 例如: 一次她正和父亲在一起并感到无比渝悦时, 母亲以其它事为借口, 用恶狠狠的目光瞪她并用可怕声音呼唤她的名字, 而这声音与丈夫呼唤她名字时的声音很相似云云。这种材料在谁的经验中都可以找到, 它究竟是不是当前心理异常的直接根源, 远不像用学习认知解释的因果关系那样确凿。用精神动力学疗法治愈一个病人的平均时间要9 0 小时, 也有的说“ 一个疗程大约需要花费45 0 小时”。不管哪一种说法成立, 面临的都是一个长期的过程。由于弗洛伊德的理论提出了人们行为并非只是思维和意志的结果, 在心底深处还有更为深奥、神秘的与性有关的潜意识动力原因, 也许主要是因为这些才引起了人们探索心灵深处奥秘的好奇心, 所以出现了所谓的国内“ 弗洛伊德热” 。至于弗洛伊德的治疗方法, 则早在50 年代就已经开始动摇, 行为疗法逐渐取代了精神分析疗法; 学习论的治疗观渐渐占主流。正是由于这一形势, 促使我们想到大胆地尝试把行为主义以外的认知学习理论与技术运用于心理治疗。
二、治疗实践: 认知学习技术的运用与省略了的精神分析过程
丹东市某校学生谢某, 被当地医院神经科诊断为抑郁症, 久治不愈, 因而向所在学校请假一周, 于1 9 9 6 年12 月16 日专程来鞍山师院请求心理咨询帮助。患者是在一次乘长途公共汽车途中, 要求停车上厕所被司机粗暴拒绝, 从此形成一乘公共汽车便产生尿急错觉和情绪焦虑。后来这一过敏性反应泛化到上合班大课, 参加考试和大型集会等情境中, 不仅其课业学习和日常生活受到严重影响, 而且由于过久地服用抑郁灵等药物导致精神萎靡、恍忽, 甚至产生自杀念头。对这样的患者使用精神动力疗法, “需要持续几个月甚至一年左右时间” , 即使“ 短程精神分析疗法也往往需要1-3 个月左右” 。¾ 而患者只能在鞍山住一周时间, 至多进行4-5 次疗程, 总共不到10 小时的治疗。更何况我们的治疗是在办公室条件下进行的。于是, 我们采用一个以学习原理为主要依据, 在运用行为疗法同时加人大量认知学习技术, 以促进其尽早形成适应行为的治疗方案。
( 一) 第一次咨询只向患者了解基本症状和直接激发原因, 不涉及早期经验分析等, 以尽快进入行为治疗过程:系统脱敏、膀胱控制练习和自信训练三种基本方法同时并行。让患者以学生做练习的角色, 学会这些方法:自觉控制上厕所的频率, 有意锻炼膀胱神经, 使其脱敏; 掌握自信训练法进行自我训练; 学会进行自我放练和配合治疗者实施系统脱敏治疗。至第三疗程时, 患者对合班课、大型集会、考试等情境的想象脱敏训练初见成效, 到本院某系插班听合班课取得成功。并且能把上厕所的频率自我控制到间隔12 小时。患者在第四次治疗时十分满意地说她“ 已经好得多得多了” , “ 有信心能治了” 。次日离鞍山返回学校上课。实际上只进行了三个疗程, 共用了不到6 小时的治疗!
( 二) 充分利用患者文化素质好和自我发展愿望等优势所具有的巨大治疗潜力, 让患者处于学生角色, 主动地掌握身、心放松方法和接受暗示、自我暗示、自我质辩等技术, 也让患者了解自己抑郁症形成及治疗的原理; 要求患者在离开治疗现场后, 继续作“家庭作业” 练习等。这样, 患者每天的实际治疗时间表面上只有2 小时, 实际上有效治疗时间增加了许多倍。这样做并非是想到了罗杰斯的“ 患者中心” ,而是为使用认知学习技术提供前提条件。
( 三) 认知学习技术在治疗过程中的使用, 主要包括:
1.充分利用患者已有生活经验和语言结构中可作为对催眠指令同化的固定点知识, 使之准确无误地领会治疗指令的确切意义并准确地转化为配合行为。较好地消除在治疗过程中常见的理解和执行治疗指令及自我练习中的大量理解偏差, 消除妨碍治疗的“ 心理磨擦力” 以加速治疗进程和疗效。
2. 寻找和利用患者大脑中的程序知识同化固定点, 提高治疗效果。例如在帮助患者实施自我质辩程序时, 根据大学生熟悉并喜欢参加辩论赛的优势, 创设一种准备与“ 反方” 进行舌战的研究小组活动氛围, 使患者和舌战“ 战友” 一起挖空心思, 穷尽一切可能地寻找和论证说服“ 反方” 的理由, 诸如: “ 在膀胧没有胀满的情况下, 膀肤肌神经却自动兴奋起来, 它是在撒谎, 在欺骗, 为什么还要相信它而引起毫无意义的焦虑呢? ” 就和其他大学生在说话中观点潜移默化改变一样, 患者的潜意识也容易接受这种“ 辩论” 的暗示影响。
3.帮助患者掌握并充分利用治疗技术中的上位观念, 以便其居高临下地理解和掌握治疗指令和方法, 提高对自己症状及其性质的认识, 从根本上对抑郁症釜底抽薪。其基本做法包括:让患者用大量的非治疗时间阅读治疗者发表的研究心理障碍的文章,以帮助其从抑郁症的心理病理高度领悟自己症状的根源和各种治疗方法原理。患者配合的积极性非常高, 不但认真阅读而且把文章都认真抄写一遍。最后在患者大脑中形成明确的上位观念:之所以会在乘车、上课、考试、集会等情境中膀胧神经自动兴奋,产生急于上厕所的错觉, 是神经系统习得的一种自动兴奋反应, 就像人们到早晨就自动醒来, 到吃饭时就肠胃自动蠕动一样, 都是后天习得的一种习惯。各种疗法说到底, 就是促进消退不合理的条件反射, 形成新的适应性条件反射。患者有了这样的认识, 在执行各项治疗程序时, 都表现出极高的悟性和剑造力。例如在进行膀括肌神经脱敏练习过程中, 由于治疗者的准备工作不够周密, 对于在练习是否正常喝水,早餐食谱有无要求, 条件允许时练习时间可否延长等, 均未作详细嘱咐, 而患者却都能很自觉合理地处理得很好。
4.在脱敏训练过程中, 运用认知学习理论的知识表征技术, 准确揣摸患者所提供的焦虑等级情境与过敏焦虑的实质性因果联系, 以便使脱敏治疗取得事半功倍的效果。在初诊期间, 让患者想象上合班课情境时, 其并无重度焦虑反应。这就意味着对该患者运用想象脱敏治疗会无效或低效。而在一次谈话中偶然发现患者以很明显的身体动作和表情对上合班课的信息作出高度焦虑反应, 这又意味着对患者进行想象脱敏治疗会很有效。问题是在患者大脑中怎样结构的上合班课情境才能或最能激发她产生高度焦虑反应? 这样就需要研究患者大脑中的信息储存方式, 即摸拟其内部信息的表征结构。因此, 在实施想象脱敏时, 多次侧重强调患者在教室或会场所处的位置和人数的多少, 暗示有陌生的和异性的同学在场, 暗示教师严肃、陌生等高效度信息结构, 以提高系统脱敏效果。我们是在经过三次疗程后的第四次会面时, 也就是在患者离鞍回校上课的前一天晚上, 才向其详细调查家庭背景、人口构成及其关系、早期生活经历等。.如果用精神动力学疗法在第一次疗程就陷人上述调查的话, 那么, 又会有一个神奇的故事产生了。这个故事是这样的: 患者家中有以经商为业的父亲和作为小学教师的母亲, 还有一个哥哥。在这样层次的农村家庭里, 患者会受到较充分的母爱. 但是, 由于重男轻女观念的作用, 会使小女儿许多应得的母爱被哥哥夺走。于是, 她尽量博得大人欢心, 她功课成绩比哥哥的好, ⋯ ⋯ 可是, 哥哥当上了司机, 对这个经商家庭来说是个倍受尊重的职业, 他的地位再一次威胁到她。 ⋯所以, 在她的潜意识中, 汽车是她哥哥的象征, 是她的争夺母爱的首当其冲的敌人。她受过许多刺激都没什么, 而在公共汽车上和一名司机的冲突, 使她大脑中长期潜藏的心理矛盾冲突显露出来。于是, 一场弥合早期经验创伤的治疗便开始了。如果再涉及到家庭成员之间的伦理和性意识问题等难以启日探讨的问题, 治疗更会障碍重重, 遥遥无期。不管怎样, 我们还是全部避免了这样神奇的故事和治疗过程。
三、问题与讨论: 精神动力学理论面对的挑战与归宿
在行为主义心理治疗理论与技术不断进步的同时, 其对精神动力学攻击愈加理直气壮。早在本世纪初, 著名的行为主义心理学代表人物华生, 就曾经用联结学习原理的实验给一个本来心理正常孩子埃伯特制造了一系列异常心理反应. 当小埃伯特接近白鼠、小兔等动物时, 华生就用猛击铜锣的强音把他吓哭。就这样, 可怜的埃伯特不仅怕小动物, 还怕圣诞老人面具和皮衣等. 后来实验中断了, 孩子对这些事物的恐惧将会长期保留下来。这时, 华生和雷纳在实验报告的未尾想象小埃伯特20 年后求助精神分析医生可能碰上的情形时写道: “ 当他们在分析埃伯特害怕海豹皮大衣的现象时⋯ ⋯ 他们很可能会诱引他描述一个梦, 并且根据这个梦分析出埃伯特在3 岁时曾由于试图抚摸他母亲的阴毛而招致了严厉的责骂. ”到1 9 5 2 年, 伦敦大学发表了著名心理学家埃森克的论述, 表明精神分析治疗方法对神经症的治愈率和不经任何的神经症的自然痊愈率几乎一样。从这时起, 精神分析治疗学家们的地位每况愈下。那么, 是不是说我们可以完全地放弃精神动力学疗法呢? 恐怕未必, 因为:
(一) 精神动力学派在对行为派疗法反击时, 批评行为疗法只消除症状而不是医治潜藏在症状背后的神经症, 会导致治愈一种症状而引发另一症状, 即症状替代现象。虽然有的行为派给治症学家一再声明只是个别现象, 至今还难有公论。
(二) 在我们研究过的几十例有恐惧反应倾向的个案, 也普遍存在一个共性问题, 例如: 在谢某20 岁的人生经历中, 在经受过的与在公共汽车上同司机发生冲突相类似程度的其它精神刺激过程中, 为什么会产生对伴随环境的恐慌反应, 而不是别的伴随事物? 农村女青年梁某, 在其多年的山区生活岁月中, 有过多次受到惊吓的经历, 例如上山采野果碰到巨大蟒蛇时的惊恐, 为什么没有把当时昨为伴随物的母亲或同伴、松树等作为日后惧怕的对象? 在这种性情绪反射形成过程中, 是否还有一个潜意识的早期经验作为因性前提条件的问题?
(三) 如果心理障碍发生确实以早期经验作为内因性前提条件的话, 那么, 它的本质是否可以用班都拉社会学习理论中的自发观察后可以长期潜伏的学习原理予以解释呢? 如果这一解释成立, 我们岂不是把弗洛伊德神话般的早期挫折经验导致心理障碍说归结为一种观察学习理论, 从而又剔除了精神动力学治疗理论与方法中的画蛇添足之弊, 使之变成门既深刻又简捷的脚踏实地的治疗方法。
